一、歷史

電凝用于外科止血起源很早，用于手術(shù)的電流為高頻電流(頻率每秒數(shù)千周到2兆周以上)。應(yīng)用高頻電流，即使電壓高達數(shù)千伏，亦可安全通過人體，不引支撐喉鏡起神經(jīng)或肌肉反應(yīng)。利用高頻電流的熱效應(yīng)，使血管壁脫水皺縮、血管內(nèi)血液凝固，并使血管與血凝塊互融為一體，而達到雙極電凝鉗有效止血目的。

1926年Cushing在Bovie協(xié)助下，創(chuàng)用高頻電流于腦外科，至今高頻電灼器或電刀已成為手術(shù)室常備器械之一。電凝器系采用振蕩管或火花間隙陰道拉鉤放電裝置來產(chǎn)生手術(shù)所需的高頻電流。

最初應(yīng)用及至今仍被常用的電凝方法為“單極電凝”，即將一面積較大的金屬板與病人臀部接觸作為電極之一，稱為病人電極或無效電極；另一電極則與止血器械連接起電凝作用，稱為手術(shù)電極或有效電極。使用單極電凝時電流通過病人身體，其熱效應(yīng)的大小取決于電極與身體組織接觸面的大小，即單位面積電流量(電流密度)的大小與接觸面積大小成反比。無效電極的金屬板與身體接觸面積甚大，單位面積的電流量甚小，故對組織無熱灼作用。有效電極用于止血或切割時與組織的接觸面甚小，電流密度甚大，則產(chǎn)生熱灼止血或切割作用。單極電凝還可與多種手術(shù)器械如止血鉗、鑷子、吸引器、手術(shù)刀或鋼絲圈套等接觸而起到止血或切割等多種用途；但其所需電量大，熱擴散范圍大，對周圍組織損害較大，在距離電切1厘米處尚可見到組織改變，因而單極電凝在重要部位如皮層功能區(qū)、重要血管附近及腦干、脊髓、神經(jīng)根等處不宜應(yīng)用。

雙極電凝的問世早在1940年，它與單極電凝的區(qū)別在于取消了與病人臀部接觸的無效電極，而將兩個電極分別接在一把鑷子的兩葉片上，此鑷子的兩葉片之間是絕緣的。應(yīng)用時電流只經(jīng)過鑷子兩尖端之間的組織，故所需電量大為減少，一般只需單極電凝的1/4到1/3，在重要部位如脊髓內(nèi)止血時甚至可將電量減低到不及單極電凝的1/10，因而熱的擴散和鄰近損害均相應(yīng)減少。此外，雙極電凝在有液體如生理鹽水、腦脊液或血液存在的情況下，能同樣地起電凝止血作用，這也是單極電凝所不及的。

二、雙極電凝在神經(jīng)外科的應(yīng)用

Greenwood總結(jié)了多年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗，指出雙極電凝用于脊髓及后顱窩手術(shù)有很大優(yōu)點，由于電流和熱的播散局限，在對脊髓表面或腦干表面進行電凝止血，或脊髓切開作電凝止血時，無深部損害。雙極電凝的熱作用范圍小（僅在鑷子的兩尖端之間），故在止血操作上要求精細準確，否則不能有效制止出血，在雙極電凝的鑷子上附加一吸引裝置，可有利于隨時發(fā)現(xiàn)出血點，便于電凝。

雙極電凝可同樣應(yīng)用于較大動脈如顳動脈或枕動脈的止血，亦可用于較大靜脈如頸外靜脈的止血。除用于一般的手術(shù)止血外，在下列情況時應(yīng)用雙極電凝有特殊價值:

1、作皮質(zhì)切開前，對腦表面血管先作電凝止血，可獲得無出血的切開。

2、脊髓或腦干表面血管的電凝止血(需調(diào)低輸出電量)。

3、切除血循豐富的腫瘤時，可先將雙極電凝鑷的兩葉片從各個不同方向插入并通過腫瘤(兩葉片相距約1/4寸)，以獲得廣泛的電凝止血(須調(diào)高輸出電量)，然后即可象血循較少的腫瘤一樣完成切除。

后來雙極電灼在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的應(yīng)用上也起到了重要作用。Yasargil氏指出應(yīng)用雙極電灼可使動脈瘤皺縮變小，從而使手術(shù)簡化，用微小的電量，重復(fù)多次地電灼動脈瘤頸部，使之發(fā)白而充分皺縮為止，此時即可方便的使用較小的夾子夾閉動脈瘤頸部而完成手術(shù)。注意不可過度電凝，以免瘤壁碳化而破裂，也不可電凝動脈瘤的起源血管本身，經(jīng)驗證明，許多初看起來不可能應(yīng)用夾子處理的動脈瘤，在經(jīng)上述雙極電凝方法處理后，動脈瘤體積縮小，有了一個適宜于上夾子的頸部，得以順利完成手術(shù)。

隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)的興起和腦血管病手術(shù)（如顱內(nèi)動脈瘤和腦動靜脈畸形手術(shù)以及顳淺動脈與大腦中動脈吻合術(shù)等）的開展，雙極電凝成為此類手術(shù)中精細止血不可缺少的基本器械。

最好能配備不同大小和式樣的雙極電凝鑷子，以便按需要挑選使用，要留意接上電線后鑷子的重量和兩葉片是否均衡，并要注意使用時控制鑷子的兩個尖端保持一定距離，不可使兩尖端互相接觸而形成電流短路，失去電凝作用，具有合適的尖端又能夾住、分離和牽引組織的鑷子，是較為適用的，例如鑷尖寬度合適的膝狀鑷常被選作雙極電凝之用。

應(yīng)用單極電凝的習(xí)慣，是在電凝時盡可能使受灼組織保持干燥；在使用雙極電凝時須改變此習(xí)慣，雙極電凝有時會有鑷子與被灼組織發(fā)生粘連的缺點。為避免粘連，在電凝進行時須用生理鹽水沖洗以濕潤創(chuàng)面。有的在器械上作了改進，如在雙極電凝的鑷子上附加自動溫度控制裝置，鑷子的尖端與自動溫控制器相偶合，使電凝的溫度保持在40－100℃之間，以避免過度電凝，用來防止電凝器械與組織的粘連。鑷子的尖端要隨時保持清潔，剔除粘連在其上的碳化組織或血塊，以消毒液體石臘或生理鹽水濕潤。

在使用前，按手術(shù)的不同需要，調(diào)節(jié)電量輸出的大小，應(yīng)十分重視和熟悉。過量的電凝引起組織碳化而破裂脫落致繼發(fā)性出血；不足的電凝則僅使表淺的外殼凝固，不能使血管與其內(nèi)的血凝塊融為一體，達不到有效止血。在使用電凝時尚須注意，應(yīng)先使鑷子接觸組織，然后再踩腳踏開關(guān)接通電流，尤其是對薄壁血管更應(yīng)注意，以免發(fā)生火花引起出血。

一般情況下，鑷子葉片本身無需加以絕緣處理，但用于特殊情況如手術(shù)野狹小，鑷子葉片可能會碰到腦或腦牽開器，或用于顯微外科手術(shù)時，還是將鑷子葉片除了兩尖端處都加以絕緣處理為妥。

最后尚應(yīng)提到的是在應(yīng)用可燃性的麻醉劑時，必須與麻醉師密切配合，以防止爆炸事故。

三、操作規(guī)程

1、對電凝鑷的規(guī)定:

⑴　需選用高硬度的金屬材料制造，不變形，不被侵蝕；鑷尖的接觸面需達到高度光滑。

⑵  鑷尖寬度較常用為0.9和0.6mm兩種。

⑶　鑷子的總長度較常用為16cm和19cm兩種，偶而深部需用22cm長的；均采用膝狀。

⑷　鑷尖的形狀最常用的為直形；有時，需用直角向下彎曲形和直角向上彎曲形的鑷尖。

⑸　除鑷尖外，其余部分經(jīng)絕緣處理。

2、對電凝輸出的規(guī)定:

一般止血用的電凝輸出為1－4(負載100Ω時，相當(dāng)于6－22瓦)，常用的電凝輸出為2－3，(相當(dāng)于12-17瓦)。

3、電凝血管是否完善的術(shù)中觀察標準

電凝完善:

⑴　經(jīng)電凝后，血管顏色先從紫紅變白，然后變成褐黃色；管壁仍保持一定的柔韌性。

⑵　血管皺縮，血管直徑明顯變小，約為原血管直徑的一半；血管電凝的長度為其直徑的2－4倍。

⑶　電凝完畢時，鑷尖與血管壁不發(fā)生粘連。

⑷　一般的外力如牽拉、吸引或血壓、顱壓升高等作用，不致引起出血。

電凝過度:

⑴　血管顏色由褐黃變?yōu)榻购冢鼙谟捕唷?br />
⑵　血管劇烈皺縮，直徑不及原來的1/3。

⑶　鑷尖與管壁可能發(fā)生粘連。

⑷　經(jīng)不起外力的輕微影響，易斷裂出血.

電凝不足:

⑴　血管顏色由紫紅僅變?yōu)榘咨?br />
⑵　血管皺縮很少，血管直徑未明顯變小或變小后旋即又擴大；或血管電凝的長度不夠。

⑶　經(jīng)不起外力的輕微影響而再次出血。

4、雙極電凝止血方法

我們所采用的方法可歸納為六點要領(lǐng):

⑴　選用較寬的鑷尖(最常用0.9mm) 和較低的電凝輸出(最常用2.5)，以避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。

⑵　間斷電凝法: 不易發(fā)生電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。每次電凝約0.5秒，重復(fù)多次，直至達到電凝完善標準。

⑶　移行遞增電凝法: 對較大的動脈，從血管近端向遠端逐漸移行電凝，并逐漸增加間斷電凝的次數(shù)，直至遠端血管電凝表面發(fā)黑為止，在發(fā)黑處剪斷血管。

⑷　阻斷血流電凝法: 用于直徑>2mm的動脈，或血流異常快速的血管 (如AVM)，先用血管夾暫時阻斷血流，再進行電凝；可更安全，更易于達到完善電凝。

⑸　血管灼閉區(qū)的長度爭取達到其直徑的2-4倍，并盡量靠遠側(cè)剪斷。

⑹　電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁，以避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。

5、各種組織的電凝止血方法:

⑴　頭皮:  頭皮的止血以用止血鉗鉗拉帽狀腱膜為主，皮瓣游離側(cè)則以使用頭皮夾為主；需用電凝止血時，一般用單極，如果用雙極，鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為2.5或3切口遇較大動脈時，可解剖一段后先電凝再切斷。如血管被切斷，則先用止血鉗夾住血管，在止血鉗的縫隙內(nèi)電凝血管斷端后，撤去止血鉗，再電凝被止血鉗夾過的那段血管。距頭皮表面已很近的皮內(nèi)小出血點不必電凝，以免造成頭皮壞死，影響愈合。

⑵　肌肉:  一般用單極電凝止血，如用雙極，鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為2或2.5，常在肌纖維間白色的結(jié)締組織內(nèi)找到出血的血管。

⑶　腫瘤組織:  腫瘤表面血管的電凝一般用0.9mm寬的鑷尖，電凝輸出1－2，若為毀損腫瘤組織(如扁平腦膜瘤等)，一般用單極電凝較方便，可選用圈狀、球狀等燒灼電極；若用雙極，為提高其毀損效率，則需用0.6或0.4mm寬的鑷尖和較大的電凝輸出(4-8)。電凝時鑷尖距離可較大(約2-3mm)以增大毀損范圍；時間可較長，以增加毀損深度，電凝時須不斷用生理鹽水沖洗，以避免鑷尖與組織粘連。

⑷　硬膜:  鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出用2或2.5，切開硬膜前沿硬膜切口將所能見到的血管一一電凝，較大的動脈(如腦膜中動脈或眶腦膜動脈等)不必將它從硬膜夾層中解剖出來，可隔著一層硬膜組織，兩鑷尖沿血管兩旁與血管平行移行電凝，直至夠長的一段血管顏色變白發(fā)黃為止，也可將兩鑷尖放在與血管垂直方向作移行電凝，兩鑷尖距離約0.5－1mm。切開硬膜后如有出血，先在腦表面覆蓋濕棉片，然后在硬膜夾層內(nèi)電凝血管斷端，止血后，再在硬膜表面將此血管電凝一段；硬膜上的電凝不宜過多，以免硬膜過度皺縮。

⑸　神經(jīng)組織:  腦組織一般用鑷尖寬度為0.6mm的鑷子，電凝輸出用2，特殊部位如腦干、脊髓或神經(jīng)上的止血，電凝輸出應(yīng)用1。

6、不同血管的電凝條件:

⑴　動脈血管:  血管直徑為0.3－0.5mm時，適宜的鑷尖寬度為0.6－0.9mm,電凝輸出為2－2.5；血管直徑大于0.5mm小于1.5mm時，適宜的鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為2.5－3；血管直徑大于1.5mm時，電凝輸出為3-4，如采用阻斷血流電凝法，則電凝輸出可減為2。

⑵　靜脈血管:  適宜的鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為1。

7、電凝時血管表面的濕潤度:

血管如浸泡在液體內(nèi)，電凝時由于熱能沿液體的散失，將會大大降低電凝效力，故須在電凝的同時，用吸引器不斷地吸去過多的液體；如血管暴露過久，表面干燥，則用常規(guī)電凝條件電凝時，將會發(fā)生與組織粘連等電凝過度的情況，故手術(shù)助手須在電凝前隨時用生理鹽水濕潤暴露的手術(shù)野。

8、電凝輸出大小是否合適的判定:

按操作常規(guī)對直徑約0.5mm的動脈進行電凝時，若電凝血管達完善所需的間斷電凝累積時間為1.5－2.5秒，電凝輸出的大小為合適；如電凝累積時間超過3秒，尚未達到血管凝完善程度，可認為電凝輸出過小，須調(diào)大一檔再試；如電凝累積時間不到1秒鐘，血管電凝已達到完善程度，應(yīng)該認為電凝輸出可能過大，應(yīng)調(diào)小1檔再試。

四、雙極電凝的器械與敷料配合

⑴吸引器:　是電凝時的主要配合器械，它可為電凝止血創(chuàng)造種種有利條件，如吸去出血以發(fā)現(xiàn)出血點，吸去過多的液體以免降低電凝效力，吸去少量腦組織以暴露一段出血的血管，甚至用吸引管頭吸住已呈游離狀態(tài)的出血血管而便于電凝等。一般情況下是左手持吸引管，右手持電凝鑷，吸引管的負壓不宜過大，以免造成血管或腦組織損傷，我們的經(jīng)驗并經(jīng)過實驗證明，100－200mmHg是安全和有效的負壓，吸引管須有不同的粗細以便選用，我們所用外徑分別為1,2,3及4mm 4種，前兩種用于腦部操作，后兩種用于硬膜、肌肉及頭皮下操作，選用柔軟具有韌性、在300mmHg負壓下不會癟陷的透明硅膠管作導(dǎo)管，接頭的口徑不應(yīng)小于膠管，常規(guī)地準備兩套吸引裝置。

⑵　濕紗布：主要用于頭皮皮瓣或肌肉止血時，輕壓創(chuàng)面后，可獲得較大范圍的暫時清晰創(chuàng)面，便于發(fā)現(xiàn)主要出血點施以電凝，在用吸引器協(xié)助電凝一個出血點時，用濕紗布暫壓其他出血點，然后逐點止血，在尋找頭皮創(chuàng)緣的出血點時，用濕紗布比用吸引器更為方便迅速。

⑶濕棉片：在腦、脊髓或神經(jīng)上止血時，用吸引器再加上濕棉片來協(xié)助尋找出血點和電凝止血，往往可提高工作效率和減少對神經(jīng)組織的損傷。

五、雙極電凝止血的人員配合

手術(shù)開始前，巡回護士檢查電凝及其開關(guān)的功能是否正常，并將電凝輸出常規(guī)置于2.5。手術(shù)中，若須更改電凝輸出的大小，由手術(shù)者口授電凝輸出的數(shù)字，巡回護士調(diào)整后，報告調(diào)整完畢，手術(shù)者才能開始使用，由手術(shù)助手控制電凝器的腳踏開關(guān)(可有助于手術(shù)者的專心和保持顯微手術(shù)時所需的身體平衡)，通過手術(shù)攝像的電視屏幕或參觀鏡及手術(shù)者的口授，配合電凝進行；此外，手術(shù)助手隨時替手術(shù)者調(diào)整手術(shù)顯微鏡的焦距和中心視野，可使手術(shù)免于停頓。器械師或助手在每次電凝前和電凝后須將鑷尖用濕紗布擦洗一下，以保證鑷尖的光潔和濕潤，助手或器械師隨時察看和灌洗吸引管及其管道，以保證通暢，遇有吸引管阻塞時，立即由器械師更換另一備用的同等口徑吸引管，并隨即將換下的吸引管疏通以備更換，如使用壁式中心吸引器，則由手術(shù)助手調(diào)整接管上的側(cè)孔開放數(shù)目來控制負壓大小。

六、幾點體會

1、止血是神經(jīng)外科手術(shù)中一種基本而又特殊的問題，自Greenwood設(shè)計應(yīng)用雙極電凝以來，神經(jīng)外科的止血問題有了劃時代的改觀，與銀夾止血相比，雙極電凝止血更為方便，在組織中不留異物，術(shù)后CT復(fù)查沒有偽影的干擾；與單極電凝止血相比，雙極電凝的止血更準確，對周圍組織的損傷也較小，即使在腦干表面進行電凝止血，也不影響呼吸和心臟的正常活動，基于雙極電凝的上述優(yōu)點，它已成為當(dāng)前顯微神經(jīng)外科操作技術(shù)中一個重要的組成部分。

2、實驗研究表明，理想的血管閉合，在病理上應(yīng)表現(xiàn)為管壁內(nèi)層膠合緊密,結(jié)締組織凝固，但仍保留纖維結(jié)構(gòu)特征，過度或不足的電凝不能達到理想的血管閉合是止血失敗的主要原因，采用較寬的鑷尖和較低的電凝輸出并應(yīng)用間斷電凝法，易于獲得滿意的血管灼閉，而經(jīng)過大量實踐的考驗和實驗研究所總結(jié)出的電凝是否完善的術(shù)中觀察標準則便于手術(shù)醫(yī)師在實際操作中掌握分寸。
    
3、動脈血管特別是較大的動脈(包括AVM)因管壁中層較厚，透熱率低，加之血流速度快，在用一般電凝條件下，不易達到滿意的灼閉，為此，我們采用阻斷血流和移行遞增電凝法來解決這一問題，移行遞增電凝法有意造成血管電凝段的近端電凝不足，遠端電凝過度，而中間必有一處可達到電凝的最佳境界；阻斷血流后電凝，因減少了血管內(nèi)血流對熱能的消耗，也就抵消了管徑粗、管壁厚和血流快對熱能需要的增加，即使采用低于一般的電凝輸出，也可獲得完善的血管灼閉。

在操作常規(guī)中，我們要求血管電凝的長度達到其直徑的2－4倍，并盡量靠遠側(cè)剪斷。經(jīng)實驗驗證，這樣電凝的血管，血管抗張強度明顯增高，原因是血管灼閉區(qū)的增加等效于增加了血管壁的厚度。

電凝前，電凝鑷如何夾持血管依血管直徑的不同而不同，血管直徑為0.3－0.5mm時可以血管直徑為兩鑷尖的間隔距離；若血管直徑為1mm左右，應(yīng)先用電凝鑷輕輕夾住血管，使被夾的血管兩側(cè)管壁剛好靠攏時即開始電凝，此法適用于壓力較大的血管，但對初學(xué)者來說，可能在夾血管時，用力過大，這樣電凝時反易造成鑷尖與血管壁的粘連，故不妨以阻斷血流電凝法代替之。

4、靜脈血管由于管壁薄，透熱好，在常規(guī)操作電凝下，易于達到滿意的灼閉，另一方面如電凝條件掌握不好則易發(fā)生血管管壁的擊穿、粘連撕破等情況，手術(shù)中須特別注意在電凝橋靜脈時，應(yīng)遠離靜脈竇，靠近腦表面處電凝，以防靜脈竇的破裂。

5、電凝時發(fā)生鑷尖與血管粘連，是導(dǎo)致止血失敗的最常見原因，除因鑷尖粗糙、不潔、鑷尖和/或血管過于干燥等原因外，它的發(fā)生主要與鑷尖過細，電凝輸出過大以及連續(xù)電凝時間過長有關(guān)。其直接原因為血管受熱過急或過多；我們主張用較寬鑷尖(0.9或0.6mm)、較小電凝輸出(1－3)和間斷電凝法，它可避免血管受熱過急或過多，從而可有效地防止鑷尖與血管的粘連，前已述及，在對較大動脈電凝時采用阻斷血流和移行遞增電凝法，因為以往電凝不易成功的原因是在用一般的電凝輸出時，由于大部分熱能被血流帶走而致電凝不足，如果加大電凝輸出，又可因血管外層受熱過急與鑷尖發(fā)生粘連而撕破血管；阻斷血流后則可采用低于一般的電凝輸出，并緩慢重復(fù)加熱，從而避免了鑷尖與組織的粘連，并易于達到完善電凝的要求。

6、電凝時人員的配合默契，吸引器和腦棉片等輔助措施的配合，不僅可保持手術(shù)視野的清晰，及時發(fā)現(xiàn)出血點，而且可及時清除故障，保持鑷尖光潔，使手術(shù)得以順利地進行，如果沒有這些必要的輔助性措施，即使有適易的電凝條件和方法也難以獲得滿意的止血效果。

 

 

 

 

作者：桐廬洲濟醫(yī)療器械有限公司
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